カルテには何を書かなければいけませんか?
医師法第24条で、医師は診療をしたら遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載します。記載事項は医師法施行規則第23条が定めていて、患者の住所・氏名・性別・年齢、病名と主要症状、治療方法(処方と処置)、診療の年月日の4つです。保険診療では、保険医療機関及び保険医療養担当規則第22条により様式第一号またはこれに準ずる様式の診療録に記載します。
外来カルテの下書き
患者の了承を得て診察を録音するか、診察のあとに要点を吹き込むと、AIが文字起こしをしてS・O・A・Pの見出しでカルテの下書きを作ります。Sは患者の言葉、Oは医師が読み上げた数値と所見だけ。評価と方針は医師が書きます。院内の委員会や研修の記録など、診療の外でのAIの使い方もまとめました。フリープランは文字起こし無制限で¥0、クレジットカードは不要です。
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11分 ・ 診察室のスマートフォンで録音 ・ 文字起こし完了
※ 画面はイメージです。内容は架空の診察の例です。話者の自動識別はプロプランの機能です。
録音の了承を取るところから、電子カルテに貼るところまでの流れです。
ステップ1
「カルテを書くために録音します。院外には出しません」と伝え、返事を聞いてから始めます。スマートフォンのアプリで録音するか、診察のあとに医師が要点を一人で吹き込みます。
ファイルのアップロード手順(ヘルプ)ステップ2
アプリで録音した診察や、ICレコーダーの音声ファイルをKlangに入れると、文字起こしが始まります。1ファイル10GBまで。終わると通知が届きます。
文字起こしの編集(ヘルプ)ステップ3
「S/O/A/P。Oは医師が読み上げた数値だけ。AとPは発言の要約に【確認】を付ける」と指示します。指示は保存して、次の患者でも使えます。
分析と要約の作り方(ヘルプ)ステップ4
文をクリックするとその箇所の音声が流れます。薬剤名・用量・数値を聞き直し、AとPを自分で書いてから、電子カルテに貼り付けます。
書き出しの手順(ヘルプ)カルテ(診療録)の書き方には、守らなければならない部分と、医師や医療機関に任されている部分があります。法令が決めているのは、いつ書くか、最低限何を書くか、何年残すか、の3点です。
条文
条文
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条文
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| 条文 | 定めていること | 外来でカルテを書くときの意味 |
|---|---|---|
| 医師法 第24条第1項 | 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。 | 「遅滞なく」なので、外来が終わってからまとめて思い出して書くより、診察の直後に書くのが原則です。 |
| 医師法 第24条第2項 | 病院・診療所に勤務する医師の診療録はその管理者が、それ以外は医師本人が、5年間保存する。 | 勤務医のカルテを保存する責任は、医師個人ではなく病院・診療所の管理者にあります。 |
| 医師法施行規則 第23条 | 記載事項は、①受診者の住所・氏名・性別・年齢、②病名及び主要症状、③治療方法(処方及び処置)、④診療の年月日。 | SOAPのどこに書いても構いませんが、この4つが欠けていないかが最低限の確認点です。 |
| 保険医療機関及び保険医療養担当規則 第22条 | 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載する。 | 保険診療のカルテは、療担規則が定める様式(またはそれに準ずる様式)で書きます。 |
| 同 第8条・第9条 | 保険医療機関は、療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、他の診療録と区別して整備する(第8条)。診療録はその完結の日から5年間保存する(第9条)。 | 保険診療と自費診療のカルテは区別して整備します。保存の起算点は「完結の日」です。 |
条文はe-Gov法令検索で2026年10月20日に確認しました。表の「定めていること」は条文の要旨で、医師法第24条第1項と療担規則第22条は条文のままです。
書き直しにもルールがあります。厚生労働省の「診療情報の提供等に関する指針」は、診療記録の訂正は「訂正した者、内容、日時等が分かるように」行い、字句などを不当に変える改ざんはしてはならないとしています。患者は、個人情報保護法第33条により自分の保有個人データの開示を請求できます。患者本人が読むかもしれない前提で、感想や評価語ではなく事実で書くのが安全です。
SOAPは、患者の話(S)、診察で確かめたこと(O)、そこから考えたこと(A)、これからすること(P)を分けて書く方法です。外来の短いカルテほど、後から読んだ人が「なぜこの処方なのか」を追える書き方が役に立ちます。研修医のうちは、SとOに書いたことだけでAを説明できるかを確かめてください。
項目
S(主観的情報)
項目
O(客観的情報)
項目
A(評価)
項目
P(計画)
| 項目 | 書くこと | 足りない例 | よい例 |
|---|---|---|---|
| S(主観的情報) | 患者が話した症状・経過・困りごと。いつから、どこが、どのくらい | 「調子はまあまあ。足が気になる」 | 「約2週間前から夕方に両足のむくみ。靴下の跡が付く。家庭血圧は朝140台」 |
| O(客観的情報) | バイタル、診察所見、検査結果。数値は単位まで | 「BP高め。浮腫あり」 | 「BP 146/88 mmHg、P 72/分。両下腿に軽度の圧痕性浮腫」 |
| A(評価) | SとOから医師が考えたこと。何を疑い、何を否定したか | 「HT」 | 「高血圧、家庭血圧で目標に届かず。浮腫はCa拮抗薬の影響を疑う」(医師が判断して書く) |
| P(計画) | 処方・検査・説明・次回の予定。誰が何をいつまでに | 「do」 | 「アムロジピン5mg 1日1回朝 継続。次回採血。家庭血圧の記録継続を説明。4週後再診」 |
足りない例はどれも、書いた本人には意味が分かります。困るのは、代診の医師、4週間後の自分、開示を求めた患者が読むときです。「高め」「まあまあ」は数値に、「do」は薬剤名・用量・用法に置き換えます。略語は、院内で決めた略語集にあるものだけにします。「PE」のように、肺塞栓・胸水・身体診察など複数の意味で使われる略語は、読む人によって受け取り方が変わるからです。
いちばん多い書き損じは、AがSとOの言い直しになっていることです。「A:血圧高い。むくみあり」は、Oに書いたことを繰り返しただけで、医師が何を考えたかが残りません。Aは次の3つを1〜3文で書くと、Pに自然につながります。
根拠のない推測は「〜の可能性」「〜を疑う」と、推測だと分かる形にします。看護師のSOAPは看護記録の書き方のガイドに、介護職や生活相談員の記録は介護記録の書き方のガイドにまとめています。
アムロジピンで治療中の患者が、4週間ぶりに再診に来た架空の診察です。薬を増やしたくないという相談と、新しく出てきた足のむくみがあります。11分の録音から、Klangが次の下書きを作ります。下段の4つの確認は、カルテに貼る前に医師が自分で確かめる箇所です。
文字起こし(抜粋)
Klangが作る下書き
記録にする前に確認すること
下書きは、話した順ではなくSOAPの順に並びます。患者が先に痛み止めの話をして、あとから血圧の話に戻っても、どちらもSにまとまります。Oに入るのは「146の88」のように医師が声に出した数値だけなので、診察の途中で数値と所見を読み上げる習慣があると、下書きの抜けが減ります。
録音が難しい診察は、患者が帰ったあとに医師が1分ほど要点を吹き込む方法でも同じ下書きができます。この場合はAとPも医師自身の言葉になるので、【確認】の箇所が減ります。
カルテを声で作る方法は、大きく3つに分かれます。どれがよいかは、患者の発言をどこまで残したいか、電子カルテとの連携が要るか、で変わります。
方法
音声入力(ディクテーション)
方法
録音からの下書き(Klangなど)
方法
AI音声カルテ製品
| 方法 | しくみ | 必要なもの | 向いていること・限界 |
|---|---|---|---|
| 音声入力(ディクテーション) | 医師が話した言葉が、その場で入力欄に文字として入る | マイクと、電子カルテの入力欄で使える音声入力ソフト | 自分の言葉で書けるので、AとPまで医師がそのまま口述できる。患者の発言は入らない |
| 録音からの下書き(Klangなど) | 診察の会話や診察後の一人語りを録音し、文字起こしと要約で見出しつきの下書きにする | スマートフォンなどの録音機器。電子カルテ連携は不要で、下書きは貼り付けて使う | 患者の言葉をSに残しやすい。貼り付けと見直しの手間があり、黙って見た所見は残らない |
| AI音声カルテ製品 | 診察の会話を聞き取り、電子カルテの形式に合わせた記載案を作る | 製品ごとに異なる。電子カルテとの連携や専用マイクを前提にするものがある | カルテへの反映が早い。対応する電子カルテや契約の条件は、各製品の資料で確かめる |
AI音声カルテ製品の機能・連携先・料金は製品ごとに異なります。この表は方式の違いを示したもので、特定の製品を評価したものではありません。
電子カルテの入力欄に直接話して入れたいなら、音声入力が合っています。やり方は音声入力のやり方のガイドに、医療向けの音声入力ソフトとの違いはAmiVoiceとの比較にまとめています。Klangが向いているのは、患者の言葉をSに残したいときと、録音したあとで落ち着いて下書きを見直したいときです。
カルテを電子で保存するには、厚生労働省の所管する法令の規定に基づく民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する省令第4条第4項の措置が要ります。すぐに画面に表示し書面にできること(見読性)、改変・消去の有無と内容を確かめられ、作成の責任の所在が明らかなこと(真正性)、保存期間中に復元できる状態で保存すること(保存性)です。厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」第7.0版(概説編)も、電子媒体に保存する情報の真正性・見読性・保存性の確保を求めています。これを担うのは、カルテ本体を保存する電子カルテの側です。Klangの下書きは貼り付ける前の材料で、カルテの原本にはなりません。
「医師 AI」「病院 AI」と検索すると、画像診断や病気の予測の話が並びます。院長や事務長が今日から変えられるのはそこではなく、医師や看護師が書き物に取られている時間です。診療の中と外に分けると、AIに任せられる範囲がはっきりします。
業務
カルテの下書き
業務
患者・家族への説明の記録
業務
問診
業務
医療安全・院内感染対策の委員会
業務
職員研修
業務
申し送り・院内会議
| 業務 | 場面 | AIができること | 人に残ること |
|---|---|---|---|
| カルテの下書き | 診療の中 | 診察の会話や吹き込みから、SOAPの見出しで下書きを作る(このページの例) | 記載は医師(医師法第24条)。評価・方針・薬剤名と用量は医師が書いて確かめる |
| 患者・家族への説明の記録 | 診療の中 | 検査や方針の説明で、何を伝え、どんな質問が出たかを時刻つきで残す | 説明の中身と、同意を得たかどうかの判断 |
| 問診 | 診療の中 | Klangは対象外。来院前に患者が答える問診票をAIが整理する「AI問診」の製品は別にある | AI問診を選ぶときは、その製品の機能と安全管理を個別に確かめる |
| 医療安全・院内感染対策の委員会 | 診療の外 | 録音から、報告事項・決定事項・タスクと担当の議事録を毎月同じ形で作る | 件数と決定事項の確認、患者が特定されない書き方。議事録の型は委員会の議事録へ |
| 職員研修 | 診療の外 | 研修の録音から、欠席者向けの要点と、開催日時・出席者・研修項目の記録を作る | 研修内容の正しさの確認。作り方は研修報告書をAIで作るへ |
| 申し送り・院内会議 | 診療の外 | 口頭の申し送りや朝礼を文字にして、伝え漏れを見つけやすくする | 患者の状態の判断と看護記録への記載。型は申し送りのガイドへ |
診療の外から始めるのには理由があります。患者の情報が出る場面が少なく、出ても記号に置き換えやすいこと。毎月決まった形でくり返すので、何分減ったかを測りやすいこと。そして、記録を残すこと自体が医療法施行規則第1条の11で求められていることです。医療法第6条の12が管理者に求める安全確保の措置の中身で、委員会を開く義務は病院と有床診療所にだけあります。
体制
医療に係る安全管理のための指針
体制
医療安全管理委員会
体制
医療安全の職員研修
体制
事故報告などの改善の方策
体制
医療安全管理者の配置
体制
医療安全管理に関する記録の整備
体制
院内感染対策の指針・研修・改善の方策
体制
院内感染対策のための委員会
体制
医薬品・医療機器の安全使用の研修
| 体制 | 根拠(医療法施行規則) | 無床診療所 | 有床診療所・病院 | 回数・記録の目安 |
|---|---|---|---|---|
| 医療に係る安全管理のための指針 | 第1条の11 第1項第1号 | 必要 | 必要 | 安全管理委員会を設ける場合は委員会で策定・変更する |
| 医療安全管理委員会 | 第1条の11 第1項第2号 | 対象外 | 必要 | 月1回程度。重大な問題が起きたときは随時 |
| 医療安全の職員研修 | 第1条の11 第1項第3号 | 必要 | 必要 | 年2回程度。開催日時・出席者・研修項目を記録。無床診療所は院外の研修の受講で代えられる |
| 事故報告などの改善の方策 | 第1条の11 第1項第4号 | 必要 | 必要 | 無床診療所は、委員会の代わりに管理者へ報告する |
| 医療安全管理者の配置 | 第1条の11 第1項第5号 | 対象外 | 必要 | 委員会の業務の支援など |
| 医療安全管理に関する記録の整備 | 第1条の11 第1項第6号 | 必要 | 必要 | — |
| 院内感染対策の指針・研修・改善の方策 | 第1条の11 第2項第1号イ・ハ・ニ | 必要 | 必要 | 研修は年2回程度。無床診療所は院外の研修の受講で代えられる |
| 院内感染対策のための委員会 | 第1条の11 第2項第1号ロ | 対象外 | 必要 | 月1回程度。委員は職種横断的に構成する |
| 医薬品・医療機器の安全使用の研修 | 第1条の11 第2項第2号イ・第3号イ | 必要 | 必要 | 医薬品は必要に応じて(ほかの研修と併せてよい)。医療機器は使ったことのない機器の導入時に行い、記録する |
条文はe-Gov法令検索(2026年10月1日施行の改正後の条文)で、2026年10月20日に確認しました。「回数・記録の目安」は厚生労働省の施行通知(平成19年3月30日 医政発第0330010号)によるもので、条文が定める回数ではありません。助産所、特定機能病院の追加の要件、診療用放射線の安全管理(同条第2項第3号の2)は省いています。
たとえば19床の有床診療所で、10月14日(水)に開いた医療安全管理委員会(架空・41分)の録音なら、Klangは「報告事項(9月のインシデント14件:転倒・転落5、与薬6、その他3)」「決定事項(夜間にトイレの介助が必要な患者をセンサーマットの対象にする)」「タスク・担当・期限(事務長:12月の研修の外部講師の候補を10月21日(水)まで)」「次回(11月11日(水))」の見出しで下書きを作ります。件数は報告システムの集計と照らし、院長の「しましょう」が委員会の決定か提案かは出席者が確かめます。
院内で始める順番は、患者の情報が少ない委員会と研修が1か月目、申し送りと院内会議(患者を記号で呼ぶ、録音を残す期間、閲覧できる職員を院内のルールとして文書にする)が2か月目、診察の録音からのカルテの下書きはその後です。門前の薬局の側の記録は薬局の記録をAIで下書きのページで扱っています。
診察の録音には、患者の病歴や症状がそのまま入ります。録る前の説明と、録ったあとの扱いを、医療機関の中で決めてから始めてください。
録音の前に患者に伝えること
病歴は個人情報保護法第2条第3項の要配慮個人情報で、第20条第2項は法令に基づく場合などを除き、あらかじめ本人の同意を得ない取得を禁じています。
Klangがしないこと
録音や文字起こしを院外のサービスで扱ってよいか、院内でどう管理するかは、医療機関が安全管理ガイドラインに沿って評価します。確認する項目は医療機関で文字起こしAIを使う前の確認に整理しています。患者の側から診察を録音したいときの考え方は診察の録音の許可と聞き方のガイドにあります。Klangは会話データをAIの学習に使わず、ISO/IEC 27001:2022の認証を取得しています。詳しくはKlangのセキュリティを、院内のサーバーで動かす導入の相談はオンプレミス版をご覧ください。
診察室ではスマートフォンを机の上、医師と患者の間に置くと声が揃って入ります。iPhoneで録った音声の扱いはiPhoneの録音を文字起こしする方法に、ICレコーダーのファイルは音声ファイルの文字起こしにまとめています。
診察の録音や一人語りの吹き込み、院内の委員会や研修の録音の文字起こしと、AIによるSOAPや議事録の下書きは、フリープランで時間の制限なく使えます。医師と患者の発言を自動で分けたいとき、薬剤名を用語集に登録したいときは、プロプラン(月払い¥1,180、年払いなら月あたり¥980・税込)を使います。
無料で診察の録音を下書きにする| 機能 | フリー | プロ |
|---|---|---|
| 録音ファイルの文字起こし | 無制限 | 無制限 |
| スマートフォンのアプリで診察を録音 | ◯ | ◯ |
| SOAPの見出しでのAI下書き・チャット | ◯ | ◯ |
| 院内の委員会・研修の議事録の下書き(会議ボット・アプリ) | ◯ | ◯ |
| 話者の自動識別(医師と患者を分ける) | — | ◯ |
| 用語集(薬剤名・院内の略語の登録) | — | ◯ |
| Word・テキストなどの書き出し | ◯ | ◯ |
音声・動画・文字起こしは、AIモデルの学習に利用しません。ISO 27001認証のデータセンターで保管し、管理の詳細はセキュリティページで公開しています。
医師法第24条で、医師は診療をしたら遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載します。記載事項は医師法施行規則第23条が定めていて、患者の住所・氏名・性別・年齢、病名と主要症状、治療方法(処方と処置)、診療の年月日の4つです。保険診療では、保険医療機関及び保険医療養担当規則第22条により様式第一号またはこれに準ずる様式の診療録に記載します。
医師法第24条第2項で5年間です。病院や診療所に勤務する医師の診療録は、その病院・診療所の管理者が保存します。保険医療機関は、保険医療機関及び保険医療養担当規則第9条により、診療録をその完結の日から5年間保存します。
Klangが作るのは下書きまでです。Sには患者の言葉を、Oには医師が声に出した数値と所見を並べ、AとPの欄には診察中に医師が口にした見立てや説明を要約して【確認】を付けるだけで、評価や治療方針は考えません。Klangは医療機器ではなく、どの電子カルテとも連携していません。医師が確かめた下書きをコピーして電子カルテに貼り付けるか、テキストやWordで書き出して使います。
録音の前に、目的と扱いを伝えて患者の了承を得てください。病歴は個人情報保護法第2条第3項の要配慮個人情報にあたり、同法第20条第2項は、法令に基づく場合などを除き、あらかじめ本人の同意を得ずに要配慮個人情報を取得してはならないと定めています。院内の掲示や同意の取り方は、医療機関の方針に従ってください。録音と文字起こしはAIの学習に使わず、通信中も保存時も暗号化します。
患者の診療に直接かかわらない、院内の会議の記録から始めるのが安全です。医療安全管理委員会や院内感染対策委員会、職員研修、申し送りなど、録音してから記録を作る業務は毎月くり返されます。患者の情報を扱う場面が少ないので院内のルールを決めやすく、効果も測りやすい業務です。診察の録音からのカルテの下書きは、患者への説明と同意の取り方、安全管理の評価を済ませてから始めます。
義務ではありません。医療法施行規則第1条の11第1項は、医療安全管理委員会の設置(第2号)と医療安全管理者の配置(第5号)を、病院、患者を入院させるための施設を有する診療所(有床診療所)と入所施設を有する助産所に限っています。院内感染対策のための委員会(同条第2項第1号ロ)も同じです。一方、安全管理の指針、職員研修、事故報告などの改善の方策、安全管理に関する記録の整備は、無床診療所にも求められます。
どちらでもありません。Klangは会話の録音を文字にして、要約やカルテ・議事録の下書きを作るツールです。来院前に患者が答える問診票をAIが整理するAI問診の製品は別にあり、Klangはその機能を持っていません。Klangは医療機器ではなく、診断や治療方針の判断も行いません。
フリープランは月額¥0で、クレジットカードは不要です。文字起こしは無制限で、スマートフォンのアプリでの録音、院内会議の会議ボット、AIによる下書き、書き出しが使えます。医師と患者の発言を自動で分ける話者の自動識別と用語集は、プロプラン(月払い¥1,180、年払いなら月あたり¥980・税込)の機能です。
プランの最新情報は料金ページでご確認ください。